在县委、县政府的坚强领导的有力指导下，我局坚持全面贯彻党的二十大及二十届三中、四中全会精神，深入践行锚定“法治筑基、护航发展”主线，统筹推进全面依法治县、法治政府建设、法治社会构建等重点工作，各项任务蹄疾步稳、成效显著，为全县经济社会高质量发展提供了坚实法治保障。
一、强力监管基金，安全运行堤坝巩固筑牢
构建“党委总览、政府主抓、部门协同”的法治建设工作格局，保持基金监管高压态势，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
（一）法治建设成效显著。聚焦医保基金使用重点领域和突出问题，开展打击欺诈骗保专项行动，查处违规使用医保基金案件6起，行政处罚案件6起，对17家严重违规机构取消定点资格，向纪委监委移交问题线索4件，向卫健、市监等部门移送问题线索5件。创建“双随机、一公开”监管与信用监管相结合模式，建立定点医药机构信用评价体系，将50家医药机构列入监管名单，实施联合惩戒，形成“不敢违、不能违、不想违”的高压态势。
（二）监管手段持续创新。通过OCR智能监管系统，设置自动筛查预警。将药品追溯码核查纳入常态化监管，严打“回流药”。通过调取监控、实地核查等方式，整治执业药师“挂证”问题。
（三）长效机制逐步健全。制定完善稽查稽核、基金监测预警等6项制度机制。建立死亡人员信息月通报、医保基金月度预警及季度分析等机制，推动基金监管从“专项整治”向“常态长效”转变。四是基金运行总体平稳。在强有力的监管下，2021年，医保基金收入8876.86万元，支出5284.55万元；2022年，医保基金收入5174万元，支出4332万元；2023年，医保基金收入7469万元，支出7348万元；2024年，医保基金收入7771万元，支出7471万余元；2025年，医保基金收入7000万余元，支出5000万余元，基金运行总体安全平稳。
二、创新资金保障，强化社会监督格局
（一）建立健全举报奖励机制。县医保局及时宣传公布《黑龙江省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，明确了奖励标准：对查实的典型案例，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。其中，对涉及违法违规使用医保基金行为的，按照查实违法违规使用医保基金金额的2%给予奖励，奖励金额不足200元的，按200元奖励；举报线索移交公安、纪检监察、卫生健康、市场监管、民政、司法等部门，按照移交前查实的案值进行奖励。除举报奖励资金外，2025年，县医保局计划安排了19万元专项经费用于开展医保基金监管工作。
（二）开展全面推行行政执法。制定执法公示清单、全过程记录操作规范和重大执法决定法制审核目录。每年度开展医保基金监管执法实现全覆盖检查，其中现场检查定点医药机构200余家次，所有执法活动均全程录音录像，制作执法案卷6卷，重大执法决定法制审核率达100%。下发稽核意见书140余份，推动执法行为标准化、规范化。
三、深化普法宣传，营造法治医保氛围
全面落实“谁执法谁普法”责任制，以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为主题，开展“医保普法宣传月”等宣传活动。
（一）组建执法宣传队伍。严格落实行政执法人员持证上岗、亮证执法制度，组织8名执法人员参加资格培训和考试，全部取得行政执法资格。建立执法人员常态化培训机制，开展医保基金监管执法实务、行政处罚程序等专题培训，提升执法人员专业素养和规范执法能力。执法队伍主动深入机关事业单位、乡镇、社区、村屯及人才公寓等地，开展上门宣讲、现场答疑等活动，医保法治宣讲服务活动超过100场次，实现政策法规精准推送到人。
（二）拓展多元化宣传阵地。在发放宣传手册、彩页、海报等传统方式基础上，创新性地在我县5个楼体墙面设置了医保永久宣传墙、在农贸市场摊床设置了20余个固定宣传板，开展固态化宣传；与出租车公司合作，张贴车体广告，开展流动宣传，让医保政策随处可见。
（三）依托新媒体宣传手段。充分利用新闻媒体、官方公众号、抖音、快手等平台，累计拍摄制作并发布了100余个通俗易懂、生动活泼的医保宣传短视频，总浏览量突破200万次，实现了网络宣传的有效覆盖。
（四）开展精准靶向宣传。与城管、市监等部门联动，将医保政策融入便民服务，对特定场所业主、司乘人员、办事群众等进行针对性宣传；利用中、高考等社会关注度高的契机，对学生家长等特殊群体开展爱心送考结合政策宣传，取得了良好社会反响。通过多措并举，提升重点群体医保政策知晓率和法治意识。
四、奋力推进信息化，智慧医保格局初步形成
将数字化转型作为破解医保服务堵点、难点的关键抓手，不断创新构建“技术驱动、服务下沉、安全托底”三位一体的智慧医保体系。
（一）夯实基层信息基础。自2021年起，为定点村卫生室接入医保专线，配备信息化设备，打通了基层医疗卫生服务群众的“最后一公里”，完善了县、乡、村三级医疗保障网络。
（二）保障网络畅通与业务下沉。积极协调运营商，全力保证乡镇综合便民服务中心、各村卫生室铺设的医保专线畅通稳定；将参保登记、参保信息查询等高频、基础业务下放到各乡镇便民服务中心办理；对全县9个乡镇卫生院的医保信息化硬件设备进行了全面升级，配备了26台医保专用电脑，并督导各乡镇卫生院负责本辖区村卫生室的医保药品维护工作。
（三）建立高效联动机制。建立了“县乡村”三级联动机制，分级指导解决医保刷卡结算过程中遇到的技术与业务问题。2023年11月，在全市率先实现医保定点村卫生室医保直接结算功能全覆盖，农村居民在家门口就能享受便捷的医保服务。
（四）引领服务模式变革。2025年3月，我县在全省范围内率先实现了县、乡两级定点医疗机构“刷脸结算”的全覆盖，有力推动了医保服务从传统的“卡时代”向便捷的“码时代”“刷脸时代”跨越，极大提升了就医结算的体验感和效率。
六、下一步工作打算
（一）打造精准普法体系。针对不同群体创新普法方式，为老年人、农村居民制作通俗易懂的动画短片、方言宣讲音频，利用基层医保服务站（点）开展“面对面”互动普法；将法治宣传融入参保缴费、待遇核销等业务流程，实现“办事即普法”，提升群众法治意识和用法能力。
（二）建强专业执法队伍。制定2026年执法人员培训计划，邀请医疗、法律、信息技术专家开展专题授课，组织执法人员参与跨部门联合检查实战演练，建立执法人员考核评价机制，将学法用法成效与绩效考核挂钩，打造“懂法律、懂业务、懂技术”的专业化监管队伍。
（三）深化科技赋能法治。推动医保数据与卫健、税务、市监等部门共享互通，升级智能监管系统功能，强化大数据分析应用，提升对欺诈骗保行为的实时预警、精准识别和追溯能力；全面落实药品追溯码监管，健全长效监管机制，以法治建设护航医保基金安全，推动全县医保事业高质量发展。
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